——兼析所谓大健康保险与大健康机构

　　坚持基本医疗保险，还是实行全民免费医疗或“升格为健康保险”；坚持“三医联动”，还是“三医合一”或成立“大健康机构”的讨论（或争论）由来已久，时涨时消。随着“健康中国”战略的启动，将基本医疗保险“升格为大卫生、大健康新时代的健康保险”，成立统管全民健康的“健康委员会”的主张（或建言），又时见于新闻传媒和“高峰论坛”，并以“非常迫切”之需呼吁之。

　　笔者对这些论者的情怀与精神非常钦佩，但对其主张却不敢苟同。理由主要有四：一是它有违社会保险的本义；二是它因袭了遇事就“建庙安神”设机构的思维定式和“技术路线”；三是它不符合建设“健康中国”核心策略的要求；四是它违背了稳中求进、坚守底线的总基调和总原则。故撰此拙文，阐述一己之思、一孔之见。

　　1

　　在改革实践中建立起来的我国基本医疗保险制度，既遵循了社会保险“适度保障”的基本原则，又坚持从我国社会主义初级阶段的基本国情出发，是用中国办法、中国智慧解决医保这个世界性难题的制度模式，不仅被20多年的实践和时间证明是正确的可行的，而且也得到国际社会的高度赞誉，被认为是具有创新意义的典范（ISSA评语）。

　　面对这样一个具有中国特色的、并取得了“举世无双成就”的医保制度，正确的态度和做法应该是以充分的底气和足够的自信，加以稳定、巩固和完善，而不应搞改弦易辙的“升格”。

　　再者，轻重不分、巨细俱保，譬如论者所谓的健康体检咨询管理、“治未病”的推拿按摩、购买健身卡和防雾霾口罩，等等，不一而足。这样的“大卫生、大健康新时代的健康保险”，既违背社会保险本义和功能，又无法掌控保障的范围和标准，纯属将基本医疗保险异化为理想主义的“万能健康保险箱”。试问，这样的“保险箱”，哪个国家政府能背得动、走得远呢？！

　　包括医疗保险在内的社会保险制度，是随着经济社会的发展和人类对于灾难（疾病）发生及造成损失的规律性认识把握，作出的一项制度安排。其基本的方法和功能就是，根据经济发展水平，本着公平与效率相结合的原则，用社会统筹基金的方式，化解那些发生概率小、造成损失大的灾难（疾病）风险（请注意，“保”的是“险”，而不是别的），而这样的风险往往是个体无力化解的。而那些发生较为普遍、损失程度低、个体能化解的，则由个体自行解决。这就是所谓“自留风险”。

　　这样一种责任分担，既体现了社会保险的互助共济，又有利于增进公平、提高效率，也有利于统筹基金集中化解“概率小、损失大”的风险。这就是保险的“大数法则”，这就是互助共济，用整体的力量化解个体无力抵御的风险之要义所在。对重特大疾病风险的化解，本身就是对健康的最大促进和最重要的保障（附带说一下，尽管有的国家和地区叫“全民健康保险”，但察其保险范围和内容仍未超出疾病保险的范畴）。

　　保障的适度性与保障的有效性呈正相关的关系。适度（有限）才有效。如果无限延伸、扩大保障功能与“边际效用”，把关涉健康的所有事项、一切因素都纳入“新时代的健康保险”，是不切实际的，也是行不通的。健康是人们安身立命之本。既是每个人最重要的权益，也是每个人最基本的义务。对自己的健康尽一份力所能及的责任和必要的可承受的付出，应当是顺乎天理合乎人情的“本份”，怎么能让医保制度“负全责、全权负责”呢？！这样的全能“健康保险”恐怕“只应天上有，人间难得几回闻”。

　　2

　　以人为本，以健康为中心，全方位、全周期保障全民健康，是“健康中国”战略的要义。为了践行好这一要义，首先要读懂、弄通“健康中国”这个国家战略，全面领会和准确把握“健康中国”的内涵、要义、主旨、重点和策略，等等。

　　千万不要只见树木不见森林，千万不要挂一漏万，千万不要将在党的领导下，由政府主导、全社会各行各业、全体人民共同参与的一项浩繁的社会系统工程，解读为靠一个“保险制度”或者某个部门，或者成立一个“大健康机构”，就可以管得好、办得成的事情。这不免有矮化、弱化、异化“健康中国”战略之虞！

　　“健康中国”战略的主旨是，全民全社会参与，共建共享，促进全民健康。这不是某个部门、某项制度“单打独斗”能担此重任的。

　　“健康中国”的战略重点是，普及健康生活，优化健康服务，完善健康保障，建设健康环境，发展健康产业。五大重点都要抓，而且都必须抓好，而不能“攻其一点，不及其余”。

　　“健康中国”的核心策略是，将健康置于优先发展的战略地位，将健康融入所有政策。这是决定战略能否实现的核心和关键。先贤早有教言，“政策和策略是党的生命，千万不可粗心大意”。大意就会“失荆州”。

　　总之，将“健康中国”提升为国家战略，既标志着党和政府对健康问题的最新认识和治国理政顶层设计的新高度，又昭示了党和政府对人民的庄严承诺，也展示了用中国智慧、中国办法化解“健康危机”这个世界性难题的决心和信心，具有时代性和里程碑象征的伟大意义。

　　3

　　只有在全面把握“健康中国”战略内涵、主旨要义的基础上，抓好五个重点、攻克一个难点（把健康融入所有政策），才能实现正确而有序地建设“健康中国”、促进和保障全民健康的战略目标。

　　如前所述，建设“健康中国”有五个战略重点。这五个重点，好比支撑“健康中国”大厦的五大支柱，每根支柱都必须牢固给力，不可或缺。众所周知，唯物辩证法强调“重点论”，即强调抓住和解决主要矛盾。五个战略重点就是主要矛盾。

　　但是，主要矛盾中还有矛盾的主要方面，也就是常说的重中之重。只有集中精力把主要矛盾特别是矛盾的主要方面解决了，其他矛盾才可能顺利解决。普及健康生活，便是五个战略重点中的重中之重。同时，也毋庸讳言，这恰恰是国人的弱项和软肋，也是为害健康最烈、影响保障绩效的首要因素。

　　世界卫生组织（WHO）曾对影响健康与长寿的因素进行过系统分析，结果是：每个人的健康与长寿，60%取决于自己；15%取决于遗传因素；10%取决于社会因素；8%取决于医疗条件；7%取决于气候环境的影响。由是，WHO提出了健康的“四大基石”：合理饮食，适量运动，戒烟限酒，心理平衡。并且指出，这四项中心理平衡尤为重要（有专家说，其重要性超过前三项的总和）。

　　质言之，把握住“四大基石”，就是健康的生活方式，就掌握了健康的主动权。然而，国人在这方面的总体状况，并不理想。据相关调查显示，健康知识普遍贫乏，健康素养水平不高，生活方式不科学、不健康，健康素养基本达标的不足10%（“规划纲要”要求2030年达到30%）。“戒烟限酒”更不容乐观，烟民达3亿人以上，而且年轻烟民（尤其是年轻女性）越来越多，成为世界之最。数据还显示，世界肺癌患者三分之一在中国，而且近年来还呈飙升之势。令人惊叹！

　　几年前，有87位获得过诺贝尔奖的专家学者在美国聚会，讨论如何定义21世纪。他们的共识是，将21世纪定义为“健康的世纪”。然而，中国和世界又都面临着“健康危机”的严峻挑战。

　　化解“健康危机”，只有牢牢抓住普及健康生活这个“重中之重”，才是促进和保障全民健康的制胜之道与治本之策。正如业界提出的21世纪健康新理念所言：最好的医生是自己（最好的药物是时间，最好的运动是步行，最好的心情是宁静）。也就是说，健康的主动权操在每个人的手里。每个人都是健康的主宰，也是健康的责任主体。

　　近年来，疾病谱的变化，也从另一个角度和层面验证了健康主要取决于自己、取决于自己的生活方式这个宏大命题。为害人类健康最烈的疾病已由急性传染性疾病转化为慢性病，即生活方式病，如心脑血管病、高血压、糖尿病、肿瘤，等等。

　　医治这些病，对医疗资源的耗费已占到总量的80%以上，对医保基金造成严重的支付压力，也对医疗保险制度的可持续发展造成严峻挑战。这不得不引起我们的警醒和高度重视，并以此为建设健康中国、促进和保障全民健康的首选切入点和着力点。

　　普及健康生活是“健康中国”战略重点的重中之重，又是“投入少产出高”、甚至是“四两拨千斤”之举，是其他任何“健康事业”“健康产业”的效率效益都不可比拟的，真正是具有革命性和时代意义的“健康大业”。这个重中之重抓好了，不但有限的医疗资源、医保基金的耗费会下降（节省）一大块，而且国民的整体健康水平会上一个新台阶、大台阶。使中国人民在“站起来”“富起来”的基础上又“强壮起来”。

　　普及健康生活既然是建设“健康中国”首选的“健康大业”，就得有“大动作”“大手笔”。历史经验昭示我们，举凡一项革故鼎新、移风易俗的事业，都必须有广泛的社会动员，营造一种氛围、造成一种声势，如果只是“小炉匠”式的零敲碎打，是难成就大事的。

　　反观新中国成立以后的“扫盲”（扫除文盲）及随后开展的“爱国卫生运动”，其动员之广、声势之大，至今记忆犹新。唯其如此，才使得国民的文化素质和卫生习惯发生了震古烁今的巨大变化。历史不可重复，也没有必要重复，但可以借鉴。如果借鉴得当，推陈出新，是可以收到事半功倍之效的。

　　健康生活方式的普及，健康素养的提升，本质上属于文明程度的提升、文化建设的范畴，是一个渐进的、漫长的过程，不可能一蹴而就，毕其功于一役。既要有雄心，又要有耐心，既要打总体战，又要打持久战。要根据《“健康中国2030”规划纲要》的部署和要求，持之以恒，笃行不怠，才能取得成功。

　　4

　　完善健康保障，同样是“健康中国”的战略重点之一。必须在这些年全民医保为主体、多层次保障为补充的保障体系建设已经取得巨大成就的基础上，按照建设“健康中国”的新要求、新目标，与时俱进，坚持不懈地抓好制度的稳定巩固和完善提高，并使之臻于成熟和定型。

　　完善健康保障，要有新的理念、新的视角、新的方式和新的格局。既然是“大健康”，就应该是“大保障”。不能把完善健康保障，仅仅看作是完善全民医保制度，甚至只是一个基本医疗保险制度的完善，而要把它作为一个相关健康保障制度和保障方式相互衔接、相互贯通、综合配套的较为完善的有机体系。

　　完善健康保障，首先要抓好健康保障的制度建设。因为制度是管全局、管长远的，是具有根本性、稳定性、连续性的，是比较靠得住的。既要巩固完善全民医保制度，又要抓紧建立健全基本医疗卫生制度、分级诊疗制度、现代医院管理制度、药品供应保障制度、综合管理监督制度等，形成健康保障制度的有机体系，形成有利于完善健康保障的体制环境、机制优势和政策合力。

　　完善健康保障，一定要理性推进“三医联动”。所谓理性推进，就是“三医”都要围绕促进和保障人民健康这个中心，合力推进改革，同步推进改革，配套推进改革。“三医”之间既要有统一的意志、统一的目标、统一的行动，又要尊重“三医”各自的特殊规律、业务范围、法定职能和工作方式。不能有任何形式的“一医独尊”、“一医独大”和“三医合一”等念头和倾向。

　　完善健康保障，一定要着力推进医疗服务供给侧结构性改革，切实解决供给总量不足和结构失衡的痼疾，特别是要优化医疗资源的配置，改变不合时宜的“倒三角”医疗供给体系，切实加强基层医疗机构的能力建设。实施分级诊疗制度、健康“守门人”制度，形成有序就医、合理就医、安全就医、有效就医的良性格局，化解“看病难、看病贵”的矛盾，为全方位、全周期保障人民健康奠定坚实的基础。

　　完善健康保障，一定要在巩固全民医保制度的基本架构（切忌在基本制度上摇摆不定，也不要在所谓制度“升格”上打主意），在继续做好做足“保基本”的基础上，以增强公平性、适应流动性、保障可持续性为主线，继续推进城乡居民医保制度整合，规治制度要素；不断创新体制机制，创新管理，全面提升保障服务的质量和水平；全面系统地推进医保支付制度和方式的改革，在切实做好医保基金总额预算管理的前提下，积极开展按病种（DRGs）付费等多种付费方式，充分发挥医保支付的基础性作用，提高控制不合理医疗费用过快增长的能力，提高医保基金的使用效率；要积极稳妥地改进个人帐户，审慎地开展门诊统筹；要不断完善重特大疾病保障机制，提高保障精准度，助力扶贫脱贫攻坚战；要加快长护保险制度探索试点步伐，创造条件及早建立长护制度，全方位全周期保障人民健康，尤其是解决庞大的失能、失智人群的生活照料、医学护理和社会支持需要，为他们有尊严地体面地生活提供制度保障。

　　简而言之，全民医保要通过切实抓好“补齐短板”和“健全机制”两个中心环节，使制度更加公平、更可持续、更加完善、更加定型，为促进和保障全民健康更好地发挥其制度性功能和基础性作用。

　　此外，优化健康服务、建设健康环境、发展健康产业等，也是建设“健康中国”的战略重点。都要切实抓好，真正做到“一个都不能少”，一项都不可或缺。但限于篇幅，恕不再展开讨论。

　　5

　　将健康置于优先发展的地位，将健康融入所有政策，是建设“健康中国”的核心策略，不但是保障全民健康的现实需要，而且是关乎国家长治久安、关乎中华民族千秋万代兴旺发达的福荫之策。但要认识到这也是落实“健康中国”战略的最大难点所在。

　　“将健康融入所有政策”，虽不是一个新的概念、新的提法，世界卫生组织（WHO）已提出多年了，但许多国家践行得并不好。毋庸讳言，这些年我们国家也并没有做到把健康融入所有政策。所以才在全国卫生与健康大会上，在《“健康中国2030”规划纲要》中予以重申和强调。重申和强调，并非简单的重复，而是把它作为实现“健康中国”战略的核心策略提到了全党、各级政府和全体人民面前，这有利于上下同欲、齐心合力攻克这个难点。

　　所以，为了突出抓好“健康中国”的重点、合力攻克“健康中国”的难点，把健康置于优先发展的地位、将健康融入所有政策，十分必要也十分重要，意义非常重大而深远。

　　这个核心策略的两个关键词：一个是“优先发展”，一个是“所有政策”。所谓“优先”，就是各行各业的发展都要服从服务于健康的需要，不能以牺牲健康为代价谋求某个行业、产业、企业的发展，换言之，要实行严格的健康评估和“健康一票否决”制度。所谓融入“所有政策”，就是各个领域、各个方面、各个行业、产业、企业、各个单位、各个部门（而不仅仅是某个、某几个管卫生、保障等的“相关部门”）政策制定、政策执行和政策评估都要充分考虑对健康的影响。这是何等艰巨！对其“融入”的难度务必有充分的估量。

　　反观过往，重发展轻健康，甚至以牺牲健康求发展的现象所在多有，给国人乃至子孙后代的健康造成严重的危害（或潜在的隐患）。例如前些年一些地方在搞建设、上项目的时候，虽然也有环境评估制度，也在做卫生健康影响的评估，但不少是浮皮潦草、大而化之的。特别是一些地方为了招商引资、大干快上，往往“饥不择食”，说什么“先污染后治理”，担心严格的健康影响评估会得罪、吓跑了投资者。

　　于是，把“可行性评估变成可批（准）性评估”，“只要金山银山，哪管绿水青山”，结果造成“三废”排放严重超标，土地、河流、地下水、大气等环境污染十分严重。这是典型的以牺牲健康求“发展”的恶劣倾向和短视行为。

　　沉痛的教训，虽然让一些同志开始认识到健康影响评估的重要性，开始懂得“绿水青山才是金山银山”的道理，但是要把健康融入所有政策，形成各级各部门各方面每个政策制定与执行者的自觉行动，特别是把健康理念和健康影响评估落实到地方政府和基层、企事业单位的发展规划、建设项目和招商引资等各项经济活动中，依然是严峻的挑战，依然是最大的难点和痛点。

　　6

　　要把“健康中国”这个国家战略落实好、实施好，把这样一项浩繁的社会工程建设好，靠医疗保险“升格”或在国家层面成立一个“大健康机构”，是不可能担当起这样的重任的。

　　唯一正确的途径是，在党的领导下，各级政府负总责，各部门各司其职、各负其责，全社会参与，全国人民人人尽力。抓重点难点，既要打总体战、攻坚战，又要打阵地战、持久战，既要有“壮士断腕”的勇气和“刮骨疗伤”的决心，又要有“踏石留印、抓铁有痕”的力道。

　　必须摒弃以GDP论政绩的陈旧观念；必须把所制定的政策、发展规划、建设项目等对健康影响的评估，与政府的执政能力和绩效、官员政绩的考核和职务的升降挂钩，实行严格的问责制；必须加强群众监督和舆论监督；必须运用法律的武器，敢于“亮剑”，对我行我素对环境造成恶劣影响和埋下严重隐患的案件要依法追究刑事责任。

　　归根结底，有“法治中国”，才会有“健康中国”的实现。只有把促进和保障全民健康纳入全面依法治国的大格局之中，充分依靠法律的力量和权威，才可能真正将健康融入所有政策，并经过长期坚持不懈的努力，建设“健康中国”、促进全民健康的战略目标才可能真正得以实现。

　　作者：中国医疗保险研究会  王东进

　　详见《中国医疗保险》杂志2017年第5期