前阵子，不少省份的医院爆出了限药品、限手术的消息，因为事关大部分人的切身利益，所以引起了广泛的关注。

　　而对于这种令人瞠目结舌的消息，最广为人知的一个解释是：医保没钱了。

　　实际上，“医保没钱”已经是一个老话题了，每年都有不少学者研究讨论医保为何捉襟见肘的问题。然而，明明大家都有好好缴纳医保费用，怎么医保就没钱了呢？医保没钱的话，会给就医的患者们带来怎么样的影响？

　　医保真的没钱了吗

　　根据财政部每年公开的收支结余数据，医保其实年年都有不少的盈余。2016年，城镇职工基本医疗保险基金收入10082亿元，支出8088亿元，结余1994亿元，年末滚存结余（也就是累积结余）12736亿元；而居民基本医疗保险基金收入6095亿元，支出5472亿元，结余623亿元，年末滚存结余3330亿元。

　　以上是最主要的两种医保，其中，职工医保覆盖的是在用人单位就职的人员，而居民基本医保则起到补充作用，覆盖那些不能参加职工医保的儿童学生和无就业者。

　　这些累积结余的数额就已经能抵上2016年全年的医保收入了，虽然今年的医保收支明细还未披露，但那么多年结余下来的医保基金被挥霍一空的可能性真的很小。

　　也就是说，医保是不太可能真的没钱的。

　　以上是好消息，但也有不太好的消息：医保即使结余，但钱也不是能够随便用的。近年来，医疗费用逐年以10%+的增幅惊人地增长着。这样下去，迟早有一天医保会入不敷出。

　　因此，为了控制医疗费用，2011年5月，人力资源社会保障部发布了意见，鼓励医保部门探索“总额预算”的支付方式；2012年，国务院也提出，要在全国范围内积极推行总额预算制。

　　简单来说，总额预算就是每一年预先制定每家医院能花多少医保。医保管理机构还确定了每家医院的住院人次、人均费用，药费及材料费占医疗费用的比例等，而且这些预算一经确定，一年之内都不会再变更。

　　说到这里，大家就会明白为什么会出现部分医院停药停手术的事了——虽然医保基金总体来说不缺钱，但分配给这些医院的医保预算花完了。对这些医院来说，医保确实是没钱了。

　　超出总额预算并不是个例，因此不能简单地责怪医院经营不善、使用无度。有学者调取了吉林省医保局三甲医院2012年1月-2014年12月的数据，发现医院总额预算超标率达到了惊人的78%。当被询问超标的原因时，医院管理者们将“医保局分配的额度少（70.3%）”和“患者量大（62.6%）”选为了最主要的两个原因。

　　医保管理机构总是倾向于努力节约医保花费，所以它们制定出来的费用标准一般较低。那些造福人类的新型的医疗服务，比如抗肿瘤的免疫靶向药、心脏手术用的支架等，它们的造价比较昂贵，所以在医保管理机构的眼中，常常觉得它们可用可不用，算是过度医疗。

　　但临床医生在用药时，为了最短时间控制住病情，让患者得到最快最好的治疗，会采用“降阶梯式”的手段，先使用高档次的药物，比如先使用广谱抗生素稳定病情，而医保管理机构则认为，应该先用低级的药物比如窄谱的抗生素，观察观察情况慢慢来，搞不定再换高级的。

　　事实上，这样的制度下，医疗服务水平更好的大医院更是吃亏。医保部门制定的费用不仅较低，而且各级医院执行一样的标准。对于大型综合医院来说，它们的就诊病人更多、病情更加复杂，同时诊疗成本也更高，因此亏损会更严重。

　　2011年，名噪一时的城镇职工医保“两江试点”之一的江苏省镇江市，10家市属二级医疗机构中，有9家超总额控制，而超额最多的，恰好就是镇江市仅有的两家三甲医院。这两家医院兢兢业业工作了一年，最后超支了5000多万。

　　如果只去关注医保基金的话，医保并不缺钱；但站在医院和患者的角度上说的话，医保确实很缺钱。

　　千万不要在年底生病

　　使用严格的总额预算制度，确实能够有效控制总体的医疗费用。有学者对北京两家总额预算试点医院进行调研，发现效果很显著。原来每年住院总费用每年都要增长百分之十几，现在基本实现零增长。

　　但控制住了医疗总费用，并不意味着就十全十美了。事实上，总额预算制可能会给患者带来最意想不到，也是最可怕的影响：医生不再一门心思想着帮你治病了。

　　以前医院只管治病不管花了多少钱，现在，医务人员在收治患者的时候还要精打细算。大部分医院将总额分解到各个临床科室甚至每个医生头上，一旦超标立马罚钱扣奖金，医生被逼无奈只能使出各种下策。

　　最简单直接的，就是限制收治甚至拒绝收治医保患者，因为医保预算如果用完了，那么之后收治病人都是亏本。2010-2013年，北京两家综合医院住院人次平均增长率分别为24.81%和15.79%，但在实施总额预付之后，2013年相较于前一年住院人次增长率仅仅分别为4.5%和3.1%。

　　这样的事件早已频频见诸各大新闻网站，比如2012年，中国网的“河北保定多家公办医院推诿限收职工医保患者”，2013年新华网的“医保总额预付致医院推诿病人，完善制度势在必行”等。

　　当然，很多时候，医院不会采用这么直接粗暴的方法。医院可以采用更隐蔽的措施控制费用，医保不让花，那就连哄带骗地叫患者自己掏钱。

　　有医院会诱导医保患者选用目录外的自费项目，甚至直接告诉患者，自费就能住院治疗，而用医保的话就要排队几个月。这等于剥夺了患者使用医保的权利，对患者来说是很不公平的。在上海，有学者研究了2008-2011年部分市级公立医院实行总额预算制后医疗收入的结构变化，发现住院病人自费的比例出现了显著的上升。

　　另外，由于总额预算制的精髓是鼓励平价医疗，因此，医院会尽量减少昂贵的新技术、新药品、新设备的使用，这不仅会妨碍医疗技术的进步，还会影响治疗的效果。

　　举个例子，在脑血栓病人的治疗中，有可能会用到贵重的溶栓药物，如果医生担心超出人均费用而顾虑重重，很可能就会延误治疗良机。有学者分析了上海某大型三甲医院的住院数据，发现医院可能为了节省医保，故意降低了医保患者的手术率。

　　除了住院病人外，就连门诊医保病人也免不了被殃及。为了控制医保门诊均次的费用，医生可能会将超额的处方拆成小的处方，宁愿让患者多跑几趟，也要控制住费用。从上海某大型三甲医院门诊复诊率变化来看，医保患者门诊复诊率明显高于自费患者，每年均高出3个百分点以上。

　　普通的医保病人不受待见，而重症的病人更是成了烫手山芋。调查显示，有90.1%的医院管理者承认，在总额预算的压力下，推诿重症病人这种耸人听闻的事情的确存在。2013年，财新网曾经报道一起医院由于医保超额将重症病人强令出院，导致最终病人死亡的新闻。

　　2012年2月底，一位身患肺癌晚期的患者被多家医院推皮球般在两个月内被迫辗转5家医院，最后不得不给市委书记写信。在上海，1-3月是医保最紧张的时候，因为3月底才是医保结算日。

　　生病已经很倒霉了，更倒霉的是，病人们正巧碰上了医保预算快没钱的时候。要看病趁早，不要拖延症拖到年底才去。

　　其实医保可以做得更好

　　虽然总额预算制不失为一个控制费用的好方法，但在国际上很少见到在医院层面施行的。医保的基本原理就是人多力量大，靠参保者的庞大数目来分散风险。参保的人数越多，风险池越大，医保基金的收不抵支的风险就会越小。

　　但在医院层面实施总额预算，实际上就是把大风险池拆成了一个个小风险池，提高了每个医院承担的风险。举个例子，全国所有医院共同使用10000亿医保，和某家医院定额1亿元医保，效果是不一样的，前者压力要小得多。

　　想要解决总额预算太过死板的问题，可以参考国际上的方法。英国是在整个国民健保系统的范围内实行总额预算，加拿大是在地区范围内实行总额预算。就是说，他们也有医保的预算，但是没有把定额划分地那么细那么死。

　　另外，总额预算有一个精髓，那就是让相关利益方能够公开透明、及时充分地了解信息，然后大家以平等身份坐下来谈判分配的额度。但现实却并非如此。

　　你在各大医院的官网，总能找到“医保中心领导来我院指导2017年医保总额预算工作”这样画风的新闻。医保管理机构纯粹就像是医院的上级，要奖要罚也是它们说了算，它们并没有把自己放在平等的位置和医院谈判，也没有及时为就诊的病人公开每家医院的医保额度信息及使用情况。

　　目前，中国医疗费用是按照使用的医疗项目计算的。比如一个胃溃疡的病人，他每做一次胃镜、每吃一次抗酸药、每动一次手术，就要多付一份钱。而他使用了多少医疗项目，医保就计算要支付多少钱；而按病种付费的话：不管一个胃溃疡病人做了多少次检查、吃了多少麻袋的药，价格都不变。
按项目付费的弊端是世界公认的，患者接受的医疗服务项目越多收费越高，医疗机构和医生依然倾向于过度用药、过度使用耗材，无助于合理控制医疗费用。

　　这样听起来和总额预算制就有了矛盾：总额预算制不让过度医疗，超额就罚，而按项目付费则鼓励医生过度医疗，最终造就了怎么样的局面？病情较轻的患者过度医疗，而重症的患者则被踢来踢去。

　　那有没有什么更先进的替代方案呢？有，它叫DRGs模式。DRGs的意思是“按病种分组付费（Diagnosis-related Group System）”，跟上面提到的按病种收费差不多，只不过它考虑得更加细致。对同一诊断的病人，病情较重的，收费会高一些，病情轻点的，收费会少一些。
　
　　这样的优点很显著：医疗机构的目标就从“怎么样防止病人花太多医保的钱”变成了“怎么样经济实惠地治疗更多的病人”，它们会尽量提高诊断率、减少不必要的医疗服务从而提高效率。虽然DRGs是当今世界公认比较先进的支付方式之一，在欧美等三十多个国家被广泛采用，但在中国的“本土化”可能还任重而道远。

　　2004年，北京市就启动了DRGs研究工作，2011年，北京市人力社会保障局在6家三甲医院中启动了部分疾病的DRGs试点工作。可惜的是，由于这个付费制度需要大量标准病例数据统计的研究，因此，DRGs的全面铺开仍需要较长的时间。

　　不过，话说回来，无论是采取总额预算还是DRGs，非常关键一点是，每年医疗机构可支配的医保总费用是否与人民日益增长的临床需求匹配。如果医保管理机构捂着钱包不肯松手，医院的服务不足是必然的，钱不够用，再怎么算计都只是拆东墙补西墙，最终还是不够用。

　　参考资料：

　　[1]关于2015年全国社会保险基金决算的说明2016年11月9日 来源：社会保障司

　　[2]关于2014年全国社会保险基金决算的说明2015年11月16日 来源：社会保障司

　　[3]关于2016年全国社会保险基金决算的说明?2017年11月27日 来源：社会保障司

　　[4]杨玉婷. 医保总额预付制对医院服务质量、效率与费用的影响研究. 第二军医大学

　　[5]李显文, 徐芸等. 对医疗费用增长与控制的理性思考. 卫生经济研究. 2017年8期总第364期

　　[6]蒋立钰. 关于医保资金管理中存在的问题研究. 医药卫生研究. 2017年 06期

　　[7]马高祥等. 医保总额预算制对医院的影响及应对策略分析. 现代医院管理. 2017年10越第15卷第5期

　　[8]刘利娜. 我国医疗保险现状及改革的对策. 中国妇幼健康研究. 2017年第28卷

　　[9]黄佳莺等. 医疗保险总额预算控制实施现状及前瞻. 中国医疗保险. 2016年1月

　　[10]宗毛毛等. 从美国医师、医院、医保机构的制约关系探讨我国医药费用控制. 中国药学. 2016年第27卷第16期

　　[11]姚瑶等. 广东省某大型综合医院医保费用超支影响因素分析. 中国医院管理. 2016年3月第36卷第3期

　　[12]陈洪梅. 总额预算下的医院行为模式. 哈尔滨工业大学学报. 2009年10月第41卷第10期

　　[13]张文英. 医保基金预算存在的问题及对策. 财经界. 2016

　　[14]余廉. 医保总额预算控制对公立医院经济运行的影响思考. 经济研究参考. 2016年第47期

　　[15]黄玉秀. 医保支付制度对公立医院改革的影响. 中国市场. 2017年第23期

　　[16]胡明明. 总额预算控制对医保基金监管的作用和意义. 行政事业资产与财务. 2015年第7期

　　[17] Wei-Yan Jian, Ming Lu, Tao Cui,etc. Evaluating performance of local case-mix system by international comparison: a case study in Beijing, China. The International Journal of Health Planning and Management. Volume 26, Issue 4

　　[18] Zhou Y, Rosenheck RA, He H. Health insurance in China: variation in co-payments and psychiatric hospital utilization. The Journal of Mental Health Policy and Economics [01 Mar 2014, 17(1):25-32]